Chybějící diskurzy závislostí on-line i off-line

Článek „Doing Recovery online“  je zajímavá studie týkající se gamblingu, kterou realizovali kanadští výzkumníci Tanya Mudry a Tom Strong. Zajímavá je mimo jiné tím, že se v ní můžeme setkat s lidmi, kteří zůstávají vzdálení odborníkům a dávají přednost svépomoci skrze on-line diskusní fóra.

U nás tato fóra nejsou příliš rozšířená, ale vypadá to, že v Kanadě či USA poměrně dost. Myslím, že velkou roli hraje jazyk – k anglicky psaným fórům se mohou přidat miliardy lidí, když na to přijde. K česky psaným maximálně 15 milionů, když počítáme i Slováky.

Zaujalo mě, že fórum, které Kanaďani analyzovali, se docela blížilo atmosféře ve svépomocných skupinách typu Anonymních alkoholiků, i když s určitými modifikacemi. Účastníci byli podporováni, aby sdíleli své příběhy, byl přítomen moderátor, který udržoval základní pravidla. A především, zcela kraloval diskurz závislosti jako nemoci, která musí být léčena a kterou člověk nedokáže zvládnout sám.

Pamatuji si, jak jsem při postupném omezování kouření vstoupil na jedno fórum a sdělil tam svou vizi, že budu kouřit kontrolovaně. Čekala mě celkem ostrá smršť urážek, nebo minimálně otcovských poučení, že takto to nejde. Diskurz kontrolovaného užívání tam neměl místo.

Myslím, že je škoda, že tyto alternativní diskurzy, se kterými se člověk už vůbec nesetká v léčebnách ani v jiném off-line prostředí, nejsou moc přítomny ani on-line. Internetový prostor je podle mě místo, které podporuje alternativy a bylo by skvělé, kdyby měli možnost vzájemné pomoci i lidé, kteří se necítí jako oběti nemoci a nepovažují gambling nebo jinou závislost za něco co by nešlo zvládnout vlastními silami.

Citační údaje k článku: Mudry, T. E., Strong, T. (2013). Doing Recovery Online. Qualitative Health Research. 23: 313-325.

 

Recenze: Zázračná metoda. Radikálně nový přístup k problémovému pití alkoholu.

Autoři: Scott D. Miller, Insoo Kim Berg

Překlad: Petr Bílek, Pavla Le Roch

Vydal: Portál, Praha, 2014

 

V českých léčebných programech pro závislé na alkoholu dostávají pacienti za úkol přečíst si některé svépomocné či popularizující knihy o závislosti, nejčastěji od Jaroslava Skály nebo Karla Nešpora. Zkouším si představit, jaké by to bylo, kdyby dostali do rukou svépomocnou příručku „Zázračná metoda“ od Scotta Millera a Insoo Kim Berg, kterou letos v českém překladu vydalo nakladatelství Portál. Někteří by ji asi odmítli po zjištění, že zásadně zpochybňuje „pravdy“, které jim byly v léčebně představeny. U jiných by ale mohla být vítaným podnětem k novému přemýšlení o vlastním pití a možná by se díky ní do léčebny už nikdy nevrátili. Otázkou je, zda se jim tato kniha z rukou lékařů a terapeutů vůbec může dostat. Kniha nabízí zcela odlišné paradigma v přístupu k závislostem, ostře kontrastující s tím, které v českých léčebných zařízeních dominuje.

Přístup zaměřený na řešení (SF – solution focused), na němž je kniha vystavěna, přitom české psychoterapii není neznámý. Je pevně etablovaný v tradici rodinné a systemické terapie a například olomoucká organizace Dalet se ve svých výcvicích i praxi ubírá výhradně tímto směrem. Zakladatelé SF přístupu, Steve de Shazer a Insoo Kim Berg (spoluautorka knihy), navštívili Prahu už před lety a světově uznávaný badatel v oblasti efektivity psychoterapie Scott Miller (druhý spoluautor) navštívil letos Olomouc.

V oblasti závislostí, o kterých kniha pojednává především, však přístup SF u nás příliš uplatňován není. Možná je to tím, že do prostředí pobytových služeb jednoduše nezapadne, také je ale mezi terapeuty hluboce zakořeněna představa o tom, že terapeutická práce se závislými je nějakým způsobem jiná než s ostatními lidmi. Postoj se-závislými-nepracuji a následné odeslání klienta do specializované zdravotnické ambulance je stále velmi běžná psychoterapeutická praxe. Kniha „Zázračná metoda“ nás zve ke zcela jinému způsobu uvažování. Nejen že není nutné odesílat závislé osoby ke specialistům. Je možné také důvěřovat dané osobě, že překoná problémy i bez odborné péče.

 

Nemoc není řešení

Hned v počátku knihy autoři radikálně nabourávají představu o alkoholismu jako nemoci a citují výzkumy dokládající, že většina lidí zvládne svůj problematický vztah k alkoholu bez pomoci odborníků. Upozorňují však na to, že tradiční odborníci si těchto lidí nevšímají a zaměřují se spíše na analýzu problémů, do kterých se jejich klienti a pacienti dostávají. Jinými slovy, sledují podobnosti mezi jednotlivými případy, zlepšují diagnostiku závislosti a snaží se vytvářet stále dokonalejší metody „léčby“. Proti takovému postupu je postavena základní premisa knihy, kdy autoři promlouvají přímo k osobám potýkajícím se s problémovým pitím a radí jim: nenechte se vtáhnout do analýzy vaší minulosti, do hledání chybných vzorců a průzkumu toho, co nefunguje. Místo problému se zaměřte na řešení, tedy na to, co se osvědčuje ve vašem konkrétním každodenním životě. Místo do minulosti se dívejte do budoucnosti, místo nedostatků analyzujte své silné stránky, místo bolestivého sebeodříkání do konce života postupujte v jednoduchých nenáročných krocích den za dnem.

Samotné zaměření na doživotní abstinenci typické pro většinu tradičních programů a zejména pro filozofii Anonymních alkoholiků je zde podrobeno důkladné kritice. A to hned z několika důvodů. Za prvé, autoritativní tvrzení odborníků, že úplná abstinence je jediná cesta k zotavení, zbavuje člověka víry, že bude schopen někdy svoje pití kontrolovat. Vzniká tak sebenaplňující proroctví, které potom může vést k dlouhým epizodám pití při jakémkoliv drobném „uklouznutí“. Přitom existují přesvědčivé studie o možnosti kontrolovaného pití i po dlouholeté závislosti na alkoholu. Za druhé, cíl doživotní abstinence není nijak měřitelný, vlastně nikdy nebudeme vědět, jestli se nám podařilo jej naplnit, dokud neumřeme. Měřitelnost cílů, které si klademe, je dle SF přístup základem úspěchu. A konečně za třetí, negativní vymezení cíle je cesta předem odsouzená k neúspěchu. Jak autoři píší na straně 90: „Když veškeré své úsilí zaměříte na to, co v životě nechcete, v dlouhodobém měřítku si dosažení úspěchu velmi ztěžujete.“ Tato premisa je doplněna řadou příkladů z vlastní praxe autorů.

 

Zázrak je řešení

Jako základní vodítko pro čtenáře, kteří chtějí využít knihu ke své vlastní změně, je otázka na zázrak, která je v SF terapii velice častým způsobem, jak se dostat ke konkrétním cílům změny. Terapeut zaměřený na řešení typicky v rozhovoru nabádá klienta, aby si představil, že v noci, když spí, se stane zázrak a způsobí, že všechny problémy, kvůli kterým vyhledal pomoc, zmizí. Nicméně, on neví, že se zázrak stal. Potom detailně mluví o dni, který následuje po této „zázračné“ noci: o tom, podle čeho pozná, že se zázrak stal, kdo to pozná z okolí, co bude dělat jiného anebo jak na to budou reagovat ostatní. Celé jedno nebo i více sezení může být podrobnou analýzou toho, jak vypadá zázrak, tedy očekávané řešení.

V této knize kladou otázku na zázrak autoři čtenářům a ukazují různé způsoby, jak s popsaným řešením co nejlépe pracovat. Například jak najít už v současném životě místa, kdy se „zázrak“ děje, anebo kdy se různé části zázraku staly v minulosti. Na základě této „analýzy výjimek“ pak doporučují čtenářům udělat si plán vlastního konkrétního řešení a příliš se netrápit případnými neúspěchy. Tím, že je tento návod doprovázen řadou příběhů lidí, kteří se přestali vnímat jako oběti svojí nemoci a začali jednoduše dělat víc toho, co funguje a méně toho, co nefunguje, autoři výrazně podporují sebeúzdravné procesy každého z nás a zbavují celou oblast závislosti široce rozšířeného deficitního diskurzu.

Ačkoliv tento popis může znít jako bagatelizace problémů, domnívám se, že poselství knihy může problémové pijáky povzbudit a podpořit více než vyhrožování chronickou recidivující nemocí. Čtenáři jsou navíc povzbuzováni také tvrzením, že proces zotavení nemusí trvat dlouho, rozhodně ne celý život. Je možné jej projít jak bez pomoci odborníků, tak i s jejich asistencí, je však dobré si důkladně vybrat, koho navštívit a pokud nejsme spokojeni, vybrat si jiného. „Některé změny v důsledku terapie byste měli zaznamenat během prvních čtyř až pěti sezení a rozhodně ne později než při desátém sezení. Pokud žádné výsledky nevidíte, měli byste si o tom promluvit s terapeutem. Vyhněte se těm terapeutům, kteří tvrdí, že léčba nutně trvá celý život,“ píší autoři a citují studii prokazující, že lidé, kteří měli možnost zvolit si způsob pomoci, daleko usilovněji pracovali na řešení než ti, kteří si vybrat nemohli.

 

Mimo konzultační místnost

Autoři čerpají z vlastní psychoterapeutické a výzkumné praxe a kniha se tedy věnuje změnám, které člověk dělá na osobní úrovni, ve vztahu sama k sobě. Je sympatické, že na rozdíl od řady jiných psychologů se dokáží ubránit používání medicínských termínů jako relaps, recidiva, odpor nebo craving. Navíc se proti těmto termínům kriticky vymezují a nabízejí jiné způsoby, jak přistupovat k jevům, které mají popisovat. Například při tzv. recidivě doporučují vyhnout se analýze selhání a rozhodně se nevracet znovu na začátek, naopak se spíše co nejrychleji dostat znovu na cestu, kde chtějí být. Obracejí naruby také koncept odporu: „Zatímco v tradičním přístupu se hovoří o „odporu“ a „popření“ problémového konzumenta alkoholu, naše dvacetiletá zkušenost s léčbou těchto lidí nás dovedla k jinému názoru. Zdaleka jim nechybí motivace. Naopak, naši klienti často doplácejí na příliš usilovnou snahu se změnit.“ Identita, kterou autoři pomáhají vytvářet, tedy není bezmocná oběť závislosti s cejchem viny, kterou čeká proces tvrdého celoživotního odříkání, ale spíše sebevědomá, kreativní a jedinečná lidská bytost zasluhující obdiv.

Pro širší využití v oblasti závislostí však v knize podle mého názoru chybí porozumění dalším rovinám závislosti. Autoři se nevěnují tělesné úrovni, což je částečně pochopitelné, protože proti biologicky a psychobiologicky orientovaným přístupům se poměrně ostře vymezují. Přesto však by možná stálo za zmínku, že na tělesné rovině je spousta způsobů, jak přispět ke zmírnění nepříjemných stavů, které často přicházejí po vysazení alkoholu stejně jako jiných látek, přičemž to nemusí být pouze medikamenty. Tyto způsoby pomoci se s psychoterapií mohou velice vhodně doplňovat.

Další rovina, která v knize poněkud chybí, je společenská. Jsou velké rozdíly v tom, jaké zdroje mohou lidé ve svém okolí využít, když potřebují pomoc například se zvládáním závislosti. Při hledání nového místa v životě jsou druzí lidé zásadní, ať už je to rodina, přátelé, sousedi, anebo různá společenství, hnutí či organizace. Některým lidem a skupinám lidí je však přístup k těmto podpůrným zdrojům od malička odepřen a zůstávají sevřeni ve sférách společnosti, v nichž je závislost jedním ze způsobů úniku z jinak bezvýchodné situace anebo zdrojem pro překonání jiných problémů, traumat a bolesti. Kniha navozuje dojem, že si člověk může tyto zdroje sám svobodně volit, ne vždy je to však možné. Z křesla terapeutické místnosti je možné jen stěží ovlivnit komplexní dynamiku vyloučeného ghetta, které při udržování závislosti hraje zásadní roli.

Závěrem musím konstatovat, že podobná kniha na českém trhu citelně chyběla. I když byla poprvé v angličtině vydána už na začátku devadesátých let, u nás je to i dnes jedna z prvních vlaštovek inovativních přístupů v oblasti závislostí. Kritika stoletých „pravd“ šířených a udržovaných v českých léčebnách je velice potřebná, ještě více je však kniha významná nabídkou konkrétní alternativy. Přístup zaměřený na řešení je jedním z těch, které nabourávají tradiční představu o nemocném a léčiteli a předávají otěže k řízení svého života do rukou toho, koho se problém týká. Autoři plně dostávají svému přístupu také tím, ke komu promlouvají. Neradí odborníkům, jak mají „léčit“ své klienty či pacienty, ale ukazují lidem, kteří chtějí přestat s problémovým pitím alkoholu, že to jde a že to navíc není ani tak složité, jak se jim někteří odborníci snaží namluvit.